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临床试验中对照选择的国际伦理要求

2011年03月31日来自:未知 作者:卜擎燕 译 点击:
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人体生物医学研究国际道德指南,对临床试验中对照选择作了如下要求:一般而言,诊断、治疗或预防性干预试验中对照组的受试者,应得到公认有效的干预。有些情况下,使用一个替代的对照,如安慰剂或“不治疗”,在伦理学上是可接受的。安慰剂可用于: (1) 当没有公认的有效的干预时; (2) 当不采用公认有效的干预,至多使受试者感到暂时的不适、或延迟症状的缓解时; (3) 当采用一个公认有效的干预作为对照将会产生科学上不可靠的结果,而使用安慰剂不会增加受试者任何严重的、或不可逆损害的风险。以上内容的具体要求,现节译如下。
1  临床对照试验概论
      研究性诊断、治疗、或预防性干预的试验设计对申办者、研究者和伦理审查委员会提出了科学和伦理学相互联系的问题。为了获得可靠的结果,研究者必须将同一人群受试者分配到研究组和对照组,比较研究干预与对照干预的效应。随机化是临床试验分配受试者到各组别的首选方法,除非有另一种方法在科学或伦理上是合理的,如历史对照或文献对照。随机化治疗分配,除了它通常的科学性优势外,还具有使所有参加试验的受试者可预见的利益和风险均等的优点。
     临床试验只有产生科学可靠的结果,才具有伦理合理性。当研究目标是评价研究性干预措施的有效性和安全性时,使用安慰剂对照通常比阳性对照更能产生科学可靠的结果。在很多情况下,除非是安慰剂对照,否则试验难以区分是有效干预、还是无效干预(它的分析灵敏度) 。然而,如果使用安慰剂剥夺了对照组的受试者接受公认有效干预的权利,因而使他们暴露于严重的损害,特别是如果损害是不可逆的,使用安慰剂显然是不道德的。
2  缺乏当前有效的替代干预时的安慰剂对照
     当处于赫尔辛基宣言(第29 节) 所述“缺乏己被证明的预防、诊断或治疗方法”的情况下,临床试验的对照组使用安慰剂在伦理上是可接受的。通常在这种情况下,安慰剂比不干预更科学。然而,在某些情况下,一种替代的设计方法可能既科学,又在伦理上是可接受的,是更可取的;外科手术的临床试验可能就是一个例子,因为对于许多外科手术干预,设计一个合适的安慰剂是不可能的,或在伦理上是不被接受的;另一个例子是在某些疫苗试验中,研究者可为对照组选择一个和研究疫苗无关的疫苗。
3  仅伴随较小风险的安慰剂对照试验
      当病人P受试者随机分配至安慰剂或阳性治疗,
仅在生理测量上产生一个小的差别,如血压轻微增高、或血清胆固醇轻度增加;以及如果延迟治疗、或不治疗仅导致暂时的不适(例如,普通头痛) ,并没有严重不良后果,安慰剂对照设计在伦理上是可接受的,从科学依据上更可取。伦理审查委员会必须充分地确信,不采用公认有效干预措施的风险确实很小而且很短暂。
4  当阳性对照不能产生可靠结果时的安慰剂对照
  文献经验证明公认有效的干预措施不足以为研究干预措施提供科学可靠的对比;为了设计一个科学可靠的研究,不使用安慰剂是困难的,甚至是不可能的;这是采用安慰剂对照而非公认有效的干预措施的一个相关且明确的理由。然而,这不总是伦理上可被接受的理由,因为临床试验剥夺了对照组中受试者使用公认有效的干预措施;只有当这样做时,不会增加受试者任何严重损害、特别不是可逆损害的风险时,伦理上才是可被接受的。有时候,干预所针对的情况非常严重(如癌症或HIVPAIDS) ,不能剥夺对照组中受试者使用公认有效的干预措施。
      后一条理由(当阳性对照不能产生可靠结果) 强调的重点不同于前一条(仅伴随较小风险的试验) 。仅伴随较小风险的试验,研究干预措施针对的是相对较轻的病情,如感冒或脱发;试验期间放弃采用公认有效的干预仅仅剥夺了对照组中受试者较小的利益。正是基于这个理由,安慰剂对照设计不是不道德的。即使有可能设计一个使用阳性对照的、所谓“非劣效”、或“等效”的试验,在这些情况下使用安慰剂对照仍然是合乎道德的。无论如何,研究者必须使伦理审查委员会确信受试者的安全与人权得到充分地保护,可能的受试对象被充分告知了可替代的治疗方法,以及研究的目的和设计是科学合理的。当使用安慰剂的时间缩短,以及当研究设计允许在无法忍受的症状发生时改用阳性治疗(“避害性治疗”“, escape treatment”) ,增加了这种安慰剂对照研究在伦理学上的可接受性(世界卫生组织的GCP 指导原则,1995) 。
5  例外地使用其他对照物而非公认有效的干预措施
  一些研究设计为开发治疗、预防或诊断性干预措施,用于一个国家或社会,其通常由于经济或供应方面的原因不能获得、并在可预见的将来也不可能获得一个公认有效的干预措施,这时对一般规则的例外是可行的。这类研究的目的是使该国或社会人群获得一种当地难以获得的公认有效干预措施的有效替代方法。因此,所提议的研究干预措施是针对从中招募受试者的人群的健康需要,而且必须保证一旦证明研究干预措施是安全而有效的,它将合理地用于该人群。科学和伦理审查委员会还必须确信公认有效的干预措施不被用作对照物,是由于它不会产生与研究人群健康需要有关的、科学可靠的结果。在这些情况下,伦理审查委员会可以批准一项临床试验,其对照物不是公认有效的干预措施,如安慰剂、或不予治疗、或一种当地疗法。
      然而,有些人坚决反对例外地使用其他对照物而非公认有效的干预措施,因为这可能导致出于私利而利用穷人和弱势群体。反对基于三个论据:
1. 当采用公认有效的干预措施作为对照可以避免风险时,安慰剂对照可使受试者暴露于严重或不可逆损害的风险。
2. 不是所有的科学专家都同意以公认有效的干预措施作为对照物不能产生科学可靠的结果。
3. 由于经济原因不能获得公认有效的干预措施,并不能证明在资源有限的国家采用安慰剂对照试验是合理的,当对在研究范围以外,通常也可以获得有效干预措施的人群实施相同设计的研究是不道德时。
6  当东道国无法获得公认有效的干预时的安慰剂对照
  这里提出的问题是:什么时候允许对一般规则(即临床试验对照组中受试者应得到公认有效的干预) 的例外情况? (责任编辑:admin)

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